Аннотация: Представлен опыт одного из современных методов лечения больных с опухолевым поражением позвоночника- чрескожной вертебропластики. Цель работы - оценка вертебропластики как метода, повышающего качество жизни больных с опухолевым поражением позвоночника. С 2001-го по 2007 год в РОНЦим. Н.Н. Блохина выполнено 235 процедур вертебропластики 168 пациентам. Наиболее часто ее назначают больным с метастазами рака почки, молочной железы и множественной миеломой. Основное клиническое показание к вертебропластике у онкологических больных - болевой синдром, обусловленный опухолевым поражением позвоночника и снижением его опорной функции. Улучшение качества жизни после проведения вертебропластики отмечалось у большинства пациентов. Сравнительная простота метода и высокая эффективность позволяют широко внедрить его в клиническую практику.
Список литературы 1. Sundaresan S.N., Krol G., DiGiacinto G.V.,Hughes. J. Metastatic tumors of the spine. In: S.N. Sundaresan, H.H. Scmidek, A.L. Schiller et al. Tumors of the Spine. Diagnosis and Clinical Management. Philadelphia: WB Saunders. 1990: 279-304. 2. Wingo P.A., Ries L.A., Rosenberg H.M., Miller D.S., Edwards B.K. Cancer incidence and mortality, 1973-1995: a report card for the U.S. Cancer. 1998; 1197-1207. 3. Coleman R., Bone Metastases From BreastCancer and Other Solid Tumors. ASCO 2001, San-Fransisco, May 12-15. Education Book.152-163. 4. Deramond H., Depriester C., Galibert P. et al. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmetacrylate. Technique, indications and results. Radiol. Clin. North. Am. 1998; 36 (3): 533-546. 5. Anselmetti G.C., Corrao G., Patrizia D.M., Tartaglia V. et al. Pain Relief Following Percutaneous Vertebroplasty. Results of Series of 283 Consecutive Patients Treated in Single Institution. Card. Vasc. and Int. Radiol. 2007; 30 (3): 441-447. 6. Weill A., Chiras J., Simon J.M. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology. 1996; 199: 241-247. 7. Robertson R.C., Ball R.P. Destructive spine lesions: diagnosis by needle biopsy.J. Bone. Joint. Surg. 1969; 51: 1531-1544. Martin H.E, Ellis E.B. Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann. Surg. 1930; 92: 169-181.
Большинство онкологических заболеваний на определенном этапе развития опухолевого процесса сопровождаются в той или иной степени выраженным болевым синдромом, в связи с чем рассматриваемая проблема весьма актуальна. Так, уже на ранних стадиях рака поджелудочной железы (ПЖ) болевой синдром наблюдается у 30-60% больных, а при распространенном опухолевом поражении - у более чем 80% пациентов. Кроме того, даже после резекции ПЖ свыше 60% пациентов отмечают наличие боли от умеренной до интенсивной в разные сроки после операции. В 1986 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по лечению боли у онкологических пациентов, которые предусматривают трехступенчатый подход. К 1-й ступени относится боль слабой интенсивности, при которой следует применять ненаркотические анальгетики, а также подбираемые индивидуально вспомогательные средства, способные повысить эффективность анальгезии. При умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1-й ступени традиционным анальгетиком 2-й ступени выступает «малый» опиоид - кодеин в сочетании с адъювантами.При выраженной боли, относящейся к 3-й ступени, показан переход на сильный опиоидный анальгетик - морфин, который также сочетают по показаниям с адъювантными средствами. Как правило, это оправданный адекватный подход к лечению. Однако многократный прием сильных опиоидных анальгетиков существенно снижает качество жизни больных. Есть ли иные средства подавления (уменьшения интенсивности) боли у онкологических больных? Боль - это интеграция ноцицептивных сигналов, которые генерируются в ответ на стимуляцию ноцицепторов медиаторами воспаления, что приводит к увеличению проницаемости катионных каналов для ионов Na+, Са2+ и К+, и как следствие - усиление ноцицептивного афферентного потока. Знание механизма формирования боли позволяет сформулировать основные принципы этиопатогенетической терапии хронической боли у онкологических больных. К ним относятся (по М.Л. Кукушкину, 2007 г.) • подавление синтеза и выделения медиаторов воспаления в поврежденных тканях; • активация антиноцицептивной системы; • устранение болезненного мышечного напряжения; • нормализация психологического состояния пациента; • ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС. Первые 4 позиции успешно коррегируются фармакологически. Возможности же подавления/ограничения потока нервных импульсов от опухоли и пораженных тканей в центральную нервную систему сегодня расширены за счет все более активного внедрения в онкологическую практику методики нейролизиса. При выраженном болевом синдроме, обусловленном опухолевым поражением ПЖ либо других органов с вовлечением в процесс забрюшинных лимфатических узлов и требующем многократного введения наркотических анальгетиков, применяется нейролизис чревных ганглиев. Главная задача рентгенохирурга, выполняющего нейролизис, - точно попасть в ту часть нервной ткани, которая служит проводником патологических нервных импульсов. Это интервенционная радиологическая технология использует две составляющие - хирургическую (непосредственное введение игл) и рентгенологическую, так как это вмешательство выполняется под контролем одного из видов лучевого наведения (ультразвук, прямая рентгеноскопия или цифровая компьютерная томография). Эта методика выполнима как во время лапаротомии, так и в ходе эндосонографического исследования. Существенное достоинство данной технологии - возможность ее применения чрескожным доступом под местной анестезией. Для проведения нейролизиса необходимо подготовить растворы для местной анестезии (1%-ный лидокаина), блокады чревного сплетения (0,5%-ный наропина) и собственно нейролитик (96%-ный раствор этилового спирта). Также понадобятся две иглы длиной 15-20 см и диаметром 22 G с мандренами (так называемая «иглачибо»). Пациенту выполняют компьютерно-томографическое (КТ) исследование, определяют область чревного сплетения и отмечают необходимый уровень для его блокады. После обработки кожи антисептическим раствором производится местная анестезия в области планируемых вколов. Под контролем КТ-флюороскопии паравертебрально вводят две иглы справа и слева от позвоночного столба. Их кончики максимально приближают к чревному сплетению. По этим иглам медленно, также под контролем КТ-флюороскопии, вводят анестетик для блокады чревного сплетения. В его раствор предварительно добавляют 1-1,5 мл контрастного препарата, который позволяет визуализировать инфильтрируемую область. Через 5-10 минут начинают вводить раствор этилового спирта со скоростью не более 2 мл в минуту. Затем иглы извлекают и места вколов заклеивают стерильными салфетками. Быстрый обезболивающий эффект наступает буквально через несколько минут благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем происходит их постепенный лизис, за счет чего обезболивающий эффект усиливается и сохраняется длительное время. В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН чрескожный нейролизис чревных ганглиев (задним доступом) выполнен 17 больным 21-59 лет (средний возраст - 51 год). Из них 14 мужчин и 3 женщины. Интенсивность боли оценивалась по шкале VAS. У 13 больных диагностирован рак ПЖ, у 2 обследованных - рак желудка и у 2 пациентов - карциноид ПЖ и рак ободочной кишки с метастазами в печень и забрюшинные л/у. Период наблюдения - от 3 до 29 недель (средний - 2 месяца). Общая эффективность - 94,1%, что подразумевает снижение в той или иной степени интенсивности боли через неделю после воздействия. Полное отсутствие эффекта наблюдалось у одного больного с карциноидом ПЖ (даже после 2-го сеанса). Из 17 больных у 12 (70,6%) пациентов обезболивающий эффект в различной степени сохранялся в течение 8 недель. Частота осложнений - 0%. Несмотря на небольшое количество клинических наблюдений (17), можно сделать вывод о безопасности и эффективности метода чрескожного нейролизиса чревных ганглиев как способа снижения интенсивности/подавления боли у онкологических больных. Вопрос: Были использованы опросники для анализа качества жизни пациентов? Ответ: Да, но эта оценка - более широкое понятие, и она не входила в задачи нашего исследования. Интенсивность боли мы оценивали по визуальной аналоговой шкале (VAS). Вопрос: Обязательно ли попадание спирта в ганглии? Ответ: К этому надо стремиться, но даже у тех больных, у кого, как мы считали, спирт мог не достичь чревных ганглиев, наблюдался хороший (хотя и менее продолжительный) обезболивающий эффект. Вопрос: Какова распространенность данной методики в клинике? Ответ: Методика довольно широко применяется в хирургических отделениях РОНЦ в ходе лапаротомии чрескожно передним доступом и при эндосонографии. В нашем отделении мы используем задний чрескожный доступ под контролем КТ-флюороскопии. 17 больных - это опыт только нашего отделения.
